O direito à saúde encontra-se intimamente ligado à dignidade da pessoa humana, cujo bem tutelado é a vida, garantia protegida pelos fundamentos da República Federativa do Brasil, competindo ao Estado dar concretude a esse direito, mediante implementação de um sistema eficiente.
Como o Estado não possui condições de garantir o atendimento universal a todos os cidadãos, a saúde suplementar, prevista pelo artigo 199 da Constituição Federal, vem subsidiar essa cobertura, através de disposições previstas na Lei 9.656/1998 e regulação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei 9.961/2000.
Com o constante crescimento do setor privado e acesso limitado aos que possuem condições financeiras de arcar com os custos de um plano de saúde, mecanismos e atos ilícitos são utilizados pelos envolvidos na cadeia, para fraudar o sistema em benefício próprio.
A fraude, no Direito Civil é conceituada como a utilização de um meio ilícito empregado por um agente que busca contornar a lei ou uma obrigação, seja ela preexistente ou futura, com objetivo de enganar alguém em benefício próprio.
No contexto da saúde suplementar, a fraude ocorre em diferentes setores e de diversas maneiras por meio de práticas antiéticas, fenômeno que ocorre há anos, trazendo sérios prejuízos às operadoras de saúde, representando cerca de 20% das suas despesas, com impacto de R$ 20 bilhões, conforme dados levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS).
Entre os tipos de fraudes identificadas, as mais comuns se referem a:
- Declaração de saúde: omissão de doença preexistente
- Uso do plano de saúde: pessoa não segurada utiliza o plano do beneficiário
- Tipo de serviço: médico informa serviço diverso do realizado
- Duração da internação: período da internação é prolongado
- Pedido de reembolso assistido: aumento da precificação do serviço a fim de elevar o valor do reembolso quando o beneficiário recebe como promessa a “facilitação” do processo de pedido de reembolso em troca da cessão de seus dados pessoais
- Pedido de reembolso sem desembolso: majoração do valor do serviço quando o beneficiário é estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento
A ANS vem atuando para fiscalizar e combater esses atos, com estudo para implementar nova estruturação, porém se faz necessário a atuação em conjunto com as operadoras de saúde, repassando as ocorrências identificadas de suspeitas de fraudes.
É certo que o Brasil não possui mecanismos efetivos de controle e transparência para prevenir ou combater as fraudes no setor de saúde privada. Mas o país precisa caminhar na direção certa dessas práticas, sobretudo por meio de criação de leis que inibam e punam os infratores.
O uso da tecnologia já vem sendo utilizado nesse sentido, desde a implementação do prontuário eletrônico na rede hospitalar até a criação de Inteligência Artificial capaz de identificar possíveis fraudes na utilização do plano de saúde, ao identificar comportamentos atípicos ou suspeitos, como uma quantidade excessiva de consultas ou procedimentos médicos em um curto período.
A conscientização da sociedade também é imprescindível, no sentido de entender que essas práticas fraudulentas prejudicam a rentabilidade das operadoras, pois impactam os custos assistenciais oferecidos, resultando no aumento do valor da mensalidade.
A cultura do uso racional e consciente do plano de saúde, juntamente com o combate efetivo de fraude na saúde suplementar por todos os envolvidos na cadeia de consumo, é de extrema importância para garantir a sobrevida das operadoras e manter o equilíbrio econômico-financeiro.
